¡Se ha roto el cruzado!. Por el traumatólogo Alfonso Miguel Blanco Parreño

Villarrobledo

Nuestra estrella favorita del fútbol internacional coge el balón en las inmediaciones del área, mira a un lado y al otro, mientras analiza las opciones que tiene para seguir avanzando hacia la portería del rival. Finalmente decide continuar con el balón, aún a pesar de que uno de sus compañeros se aproxima para desdoblarle, con lo que quedaría en una posición ventajosa. El astro detiene el balón , lo pisa y comienza a girar sobre su eje para zafarse de los centrales. De repente vemos como se tira al suelo, emitiendo durante la caída un grito desgarrador que nos presagia lo peor. Miramos a nuestro amigo y le decimos: “Se ha roto el cruzado”.

La rodilla es una región que frecuentemente se ve lesionada en la práctica del fútbol. Determinadas lesiones, como la Rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA), pueden acarrear secuelas potenciales que incluso, en determinadas ocasiones, pueden precipitar el abandono definitivo de ésta práctica, tanto a nivel amateur como profesional. La Rotura del LCA es una lesión popular entre los
devotos del fútbol, aunque, por supuesto, también es típica de los deportes en los que la demanda del tren inferior es alta, requiriendo adaptarse a cambios bruscos en la velocidad, saltos y traumatismos directos continuos. La articulación de la rodilla está formada por la porción distal del fémur y la porción proximal de la tibia junto con la rótula. En realidad son dos articulaciones, la femorotibial y la
femoropatelar (el engranaje entre la rótula y el fémur). En el equilibrio entre la estabilidad (la rodilla es una de las articulaciones que mayor fuerza de carga deben soportar) y los ejes de movimiento, los ligamentos de la rodilla juegan un papel crucial. Los ligamentos cruzados no son las únicas estructuras que deben preocuparnos cuando vemos a nuestro futbolista preferido tumbado en el suelo. La vertiente interna de la rodilla se encuentra estabilizada por el Ligamento Lateral Interno (LLI) y la externa por el Ligamento Lateral Externo (LLE). Los meniscos también son muy importantes en la estabilidad y la congruencia entre el fémur y la tibia. Por otra parte, la cápsula y por supuesto los músculos que se insertan o nacen en la rodilla, determinan un grado extra de estabilidad.

Los ligamentos no son simples cordones formados por fibras elásticas y resistentes, también poseen un rasgo “intelectual”, como los propios músculos, informando en cada momento a nuestro cerebro de la posición en el espacio de las articulaciones. A esta capacidad la llamamos propiocepción. Miles de receptores entre las fibras de los ligamentos analizan la tensión, la longitud y la resistencia de éstas en cada grado de movimiento, gracias a estos receptores, el cerebro puede formar en tiempo real, un mapa de cómo y dónde está situado nuestro cuerpo en el espacio-­‐tiempo.

El LCA, y el Ligamento Cruzado Posterior (LCP), se encuentran en una posición peculiar dentro de la rodilla:
(https://www.youtube.com/watch?v=Q3Dr_tf-­‐zbk), esta situación los hace vulnerables a determinadas posiciones, a la vez que debilita la capacidad de curación de sus fibras. Estas peculiaridades de los ligamentos cruzados implican connotaciones vitales a la hora de abordar el tratamiento de sus lesiones. El LCA participa sobre todo en la estabilidad de la rodilla cuando se encuentra extendida,
el LCP, en cambio es solicitado principalmente en flexión. Las roturas del LCA son muchísimo más frecuentes que las del LCP, el primero es un ligamento más débil y en peores condiciones anatómicas y biomecánicas.

Sin título1Normalmente la rotura del LCA se produce con la rodilla extendida, en carga, y tras un movimiento de rotación (saltos o caídas, frenadas súbitas etc.). En los casos más severos el LLI y el menisco interno o el externo pueden romperse también, denominándose “la triada terrible” por las implicaciones en la estabilidad y la biomecánica futura de la rodilla lesionada. Los ligamentos cruzados se encuentras revestidos por la membrana sinovial, la misma que produce el líquido sinovial que lubrica la rodilla, éste entorno bioquímico singular, por desgracia es deletéreo para la capacidad de recuperación de las fibras. Los ligamentos laterales en cambio, no están sometidos a éste medio hostil para sus fibras, por ello, cuando diagnosticamos una rotura parcial (esguince) o total de el LLI o el LLE, el tratamiento indicado es el conservador o no quirúrgico. Sus fibras tienen una alta capacidad de recuperación. La roturas completas del LCA tienen una baja probabilidad de cicatrizar en el entorno del líquido sinovial, los requerimientos biomecánicos tan exigentes del LCA y su baja capacidad de regeneración hacen que las lesiones del LCA muchas veces requieran de un tratamiento quirúrgico.

Villarrobledo

No debemos asociar obligatoriamente a las lesiones del LCA con un quirófano. Cada paciente requerirá un tratamiento diferente en función de su edad, su estado físico y sus objetivos futuros deportivos. Cristiano Ronaldo necesita a su LCA tanto como un ebanista necesita sus manos. Cristiano puede seguir siendo en el mejor con una fractura mal consolidada de su muñeca, pero para un ebanista supondría probablemente la retirada de su profesión. Muchos de los lectores no requerirán someterse a una intervención quirúrgica si se rompieran el Ligamento Cruzado Anterior. Según sean las exigencias a las que sometemos a nuestra rodilla, la estabilidad perdida puede ser suplida por otros ligamentos y sobre todo por la potencia muscular del cuádriceps. Raúl, por ejemplo, sufrió una rotura parcial del LCA, y bien aconsejado por los médicos del club, prefirió someterse a un tratamiento conservador, los fisioterapeutas hicieron un grandísimo trabajo y Raúl pudo jugar el Mundial ese mismo verano. Por desgracia, si la rotura hubiera sido completa, no hubiera tenido más remedio que someterse a una intervención quirúrgica que, alargaba cuantiosamente los plazos para reaparecer en el campo.

Confié a su traumatólogo y a su rodilla la decisión de si requerirá definitivamente la intervención.

Los síntomas y los signos de la rotura del LCA son diferentes según en el estadio evolutivo de la lesión. De forma aguda, la rotura del LCA provoca un sangrado, que en cuestión de minutos puede ocupar la rodilla al completo, aumentando la intensidad del dolor. El dolor en el momento de la rotura es intenso, ya que las fibras del ligamento son ricas en receptores sensitivos álgicos.
Desde un primer momento acompañan los síntomas de inestabilidad (me falla la rodilla). En la fase crónica, el dolor cede hasta incluso desaparecer quedando solo los síntomas de inestabilidad. La rotura del LCA predispone finalmente a mayor probabilidad de problemas degenerativos de la rodilla (roturas degenerativas de los meniscos, úlceras condrales y finalmente artrosis).

Sin título2El tratamiento quirúrgico de las roturas del LCA está indicado en pacientes jóvenes. Pero, ¿hasta cuándo se es joven?. No me hagan esa pregunta. Lo que sabemos a través de los estudios de casos y controles, es que sobre la cuarta década de la vida, realizar una plastia del LCA no disminuye el riesgo de Gonartrosis (artrosis en la rodilla). La otra indicación
para el tratamiento quirúrgico depende de la intensidad de los
síntomas de inestabilidad.

El procedimiento consiste en realizar una plastia ligamentosa con los tendones de los músculos Recto Interno y Semitendinoso de la misma pierna. Es decir, reemplazar el LCA con los tendones de éstos músculos (son los que pueden tocarse en la parte interior de la corva). Dicho procedimiento se realiza con la ayuda del artroscopio. Los nuevos ligamentos se tunelizan a través de la tibia y el fémur, intentando restablecer la dirección original del LCA y con ello su exigente biomecánica. La plastia mediante artroscopia esta ampliamente extendida en el mundo, con unos resultado contrastables, reproducibles y satisfactorios. La alternativa a la Plastia con el Recto Interno y el Semitendinoso se denomina HTH (Hueso Tendón Hueso), utilizándose parte del tendón rotuliano y sus inserciones óseas como sustituto del ligamento cruzado. Actualmente esta técnica suele estar reservada para las cirugías por fracaso de la primera.

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Por desgracia, en ocasiones es difícil restablecer “las sensaciones” previas a la rotura del LCA en la rodilla. Este hecho tiene mucho más que ver con los mecanoreceptores que con la tensión o la dirección con la que insertamos la plastia. Aunque el nuevo Ligamento es un tejido vivo, se encuentra desprovisto de la capacidad de informa al cerebro sobre su estado, es por esto que es tan importante que, el tratamiento quirúrgico esté ligado estrechamente y de forma inmediata a un periodo de rehabilitación intensivo que, refuerce la capacidad propioceptiva de los ligamentos sanos y los músculos que también dan estabilidad a la rodilla.

Alfonso Miguel Blanco Parreño. Traumatólogo

Hasta la próxima.

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